| Referate | Director web | Adauga link | Contact |

Titlu referat: Prezentare de caz clinic

Nivel referat: facultate

Descriere referat:
Prezentare de caz clinic
Colecistopancreatită acută
necroticohemoragică
Pseudochist de pancreas
       
       
Bolnava în vârstă de 34 de ani, din mediul
rural, a fost internată în clinica noastră la data de 28 noiembrie 2003 în
condiţii de urgenţă cu următoarele acuze:
dureri
intense în etajul abdominal superior descrise „în bară” iradiind
posterior,
greţuri,
vărsături,
stare
generală alterată.
Din antecedentele
bolnavei reţinem:
naştere
naturală la termen în urmă cu  9 luni
un puseu de
colecistită acută litiazică diagnosticată clinic şi paraclinic (ecografic)
în urmă cu 6 luni când bolnava a refuzat internarea respectiv intervenţia
chirurgicală; simptomatologia s-a remis sub tratament medicamentos
– antibiotic,
antispastic, analgezic.
       Din
istoricul afecţiunii actuale reţinem că simptomele
au debutat brusc în urmă cu 24-36 de ore cu:
dureri de
mare intensitate în etajul abdominal superior în plină sănătate aparentă,
alterarea
stării generale,
ulterior
greţuri, vărsături,
distensie
abdominală moderată; simptome ce au persistat şi s-au agravat progresiv determinând bolnava
să se prezinte de urgenţă în clinica noastră.
Examenul general pe
aparate şi sisteme nu decelează modificări patologice în afara unei uşoare
palori sclero-tegumentare
şi a stării generale alterate.
       Examenul local evidenţiază:
la inspecţie -  un abdomen uşor
meteorizat, mobil cu mişcările respiratorii,
la palpare
dureros în
etajul abdominal superior, durere ce iradiază dorsal,
cu o zonă
de împăstare în epigastru,
la auscultaţie -
murmur intestinal diminuat,
la percuţie - zone de
timpanism alternând cu zone de matitate.
TR – relaţii normale.
       Datele anamnestice corelate cu examenul clinic local şi general
ne-a orientat încă de la început spre o suferinţă de tip digestiv,
respectiv spre un diagnostic de
probabilitate de colecistopancreatită acută.
       În
clinica noastră în primele 24 de ore s-au efectuat următoarele investigaţii
paraclinice în vederea susţinerii diagnosticului
pozitiv:
analize de laborator:
HLG
– Lc
16.600/mmc
AST
– 847 U/L (vn 10-37
U/L)
G
– 179 mg/dl
Amilazemie
– 1114 u/L (vn 20-90
U/L)
       Dintre investigaţiile de laborator ar mai fi fost utilă
determinarea LDH pentru evaluarea scorului Ranson la internare:
vârsta >
55 ani,
Lc >
16.000/mmc,
G > 200
mg/dl,
LDH > 350
UI/L
AST > 250
U/L.
Ecografia abdominală relevă:
colecist cu
pereţi îngroşaţi, locuit de un calcul de
aproximativ 2/3 cm,
pancreas
mărit  edemaţiat,
lamă de
lichid în fundul de sac Douglas.
Radiografia
abdominală evidenţiază aerocolie.
       
       
       Dintre investigaţiile imagistice ar mai
fi fost utile pentru diagnosticul pozitiv:
tomografia computerizată,
tranzitul baritat.
       Deşi diagnosticul pozitiv este bine susţinut de trepiedul:
sindrom clinic sugestiv,
creşterea semnificativă a amilazei şi
existenţa modificărilor pancreatice
morfologie evidenţiate imagistic (ecografic), pot intra în discuţie
următoarele elemente de diagnostic diferenţial:
ulcer
perforat,
ocluzie
intestinală,
infarct
enteromezenteric,
sarcină
extrauterină ruptă,
anevrism de
aortă rupt.
       Evoluţie şi complicaţii (fără tratament prezintă un
pronostic nefavorabil –
mortalitatea fiind de 40-80% în pancreatitele acute
necroticohemoragice):
sechestru
pancreatic,
pseudochist
pancreatic,
abcesul
pancreatic,
hemoragii
pancreatice,
tromboze
vasculare,
necroza
căilor biliare,
fistule
pancreatice,
fistule
digestive,
stenoze
duodenale,
encefalopatia pancreatică,
insuficienţa hepatorenală,
celulita
retroperitoneală.
       Tratamentul 
       Medical intră în discuţie sub forma
pregătirii preoperatorii, susţinerii intraoperatorii şi a recuperării
postoperatorii:
analgezia,
refacerea
şi menţinerea volemiei (sechestrul lichidian de peste 6 litrii constituind
element de gravitate în cadrul scorului Ranson la 48 de ore),
antibioterapie cu spectru larg,
antienzimatic
(Trasylol, Gordox),
antispastic,
profilaxia
ulcerului de stress,
tratamentul
dereglărilor metabolice (insulina în cazul glicemiilor mai mari de 200
mg/dl),
punerea in
repaus a pancreasului prin abstenţia alimentară absolută şi aspiraţie
nazogastrică continuă,
corticoterapie pentru protecţia
membranelor celulare, ca antiinflamator, antitoxic şi antialergic.
Chirurgical
       Se
decide intervenţia chirurgicală la 14 ore de la internare (în urgenţă
amânată) sub AG-IOT.
       S-a
optat pentru  incizia Mayo-Robson.
       La
pătrunderea în cavitatea peritoneală s-a evidenţiat lichid
sero-sanguinolent, colecist mărit de volum, cu intens proces de
pericolecistită si litiazic la palpare, pancreas dur mărit de volum cu zone
de necroză şi pete de citosteatonecroză.
       Se
decide şi se practică colecistectomie retrogradă, drenaj biliar extern
transcistic, necrectomie, decapsularea pancreasului, lavajul şi drenajul
multiplu (subhepatic, al bursei omentale şi al fundului de sac Douglas). 
       La
disecţia colecistului –
calcul de 2/3 cm şi multipli calculi mici.
       Evoluţia postoperatorie gravă, cu ascensiuni febrile (39,3C) de
tip septic, cu păstrarea leucocitozei (valori ajungând până la 30.000/mmc),
scăderea hemoglobinei (9 g/dl), amilazemia în uşoară scădere de la 338 U/L
postoperator la valori normale în 12 zile), drenaj peritoneal - de la 600 ml
serosanguinolent postoperator, la 100 ml seros în ziua 10-12 după operaţie
şi crescând iar la 200-300 ml cu aspect purulent în zilele 19-20 după prima
operaţie, drenaj transcistic - de la cca 400-500 ml la 100 ml, acesta suprimându-se la 10 zile postoperator.
       În
ziua a 12-a postoperator se dozează amilaza din
lichidul peritoneal aceasta având  valoarea 39.200 U/L, ceea ce
demonstrează existenţa unei fistule pancreatice externe.
       La
20 de zile după operaţie se efectuează antibiograma din secreţia purulentă
ce se exteriorizează pe tubul de dren evidenţiindu-se Stafilococ patogen
respectiv Proteus pentru care se instituie antibioterapie
ţintită.
       Ecografiile seriate pun în evidenţă imagine de colecţie
pancreatică şi peripancreatică cu aspect de sechestru.
       Tomografia computerizată efectuată pe 19 decembrie 2003:
leziuni
pulmonare de tip alveolar bazal drept,
pancreas
corp şi coadă păstrate,
dispariţia
practic completă a elementelor iodofile pe segmentul corp-istm-cap pancreatic
de unde porneşte o voluminoasă colecţie fluidă tip fuzee ce ocupă spaţiul
pararenal posterior stâng, spaţiul pararenal anterior bilateral, mezocolonul
transvers, rădăcina mezenterului, firida colică dreaptă.
       Concluzie –
pancreatită acută necrotică cu fuzee peripancreatice.
       Evoluţia către supuraţie peripancreatică obiectivată şi de
investigaţiile paraclinice, impune reintervenţia pe data de 22 decembrie 2003
- la 23 de zile după prima operaţie.
       Se
găseşte o colecţie peripancreatică şi retropancreatică cu ţesuturi
pancreatice necrozate pentru care se practică drenajul cavităţii peritoneale
şi a colecţiei retroperitoneale.
       Drenajul peritoneal de la 200 ml serosanguinolent în primele zile
postoperator la 300-350 ml purulent din a patra zi după operaţie.
       În
această perioadă se efectuează drenaje aspirative, toaleta plăgii
postoperatorii supurate.
       Evoluţia după reintervenţia chirurgicală este lent favorabilă
cu ameliorarea stării generale, scăderea febrei dar cu păstrarea drenajului
purulent.
       Se
externează, după 83 de zile de spitalizare net ameliorată dar cu un traiect
de fistulă pancreatică la polul superior al plăgii (amilaza în lichidul
secretat fiind de 23.700 U/L), evisceraţie blocată şi o scădere ponderală
de aproximativ 24 de Kg.  Revine la control regulat şi pentru pansamente. Se evaluează
ecografic periodic cazul.
       Particularitatea cazului în această
etapă a sa a fost:
colecistopancreatită acută
necroticohemoragică gravă survenită la 9 luni după o naştere şi respectiv
la 6 luni de la diagnosticarea unei colecistite acute
litiazice.
constituirea unei fistule pancreatice externe
care în perioada de dispensarizare s-a închis spontan cu constituirea
ulterioară a unui pseudochist de pancreas.
CT efectuat după reintervenţie evidenţiază
dispariţia practic completă a ţesutului pancreatic cu excepţia unui mic
fragment din coada pancreasului (fără dezvoltarea DZ secundar).
       Bolnava se reinternează în clinică în data de 19 ianuarie 2005
(13 luni de la prima internare) cu diagnosticul de pseudochist de pancreas,
eventraţie supraombilicală gigantă.
       Diagnosticul este susţinut clinic:
abdomen
suplu, mobil cu mişcările respiratorii,
la palpare
– formaţiune tumorală
în etajul abdominal superior de consistenţă chistică şi suprafaţă
netedă, cu uşoară jenă dureroasă la palparea profundă, defect parietal
mare cu cicatrice postoperatorie cheloidă,
       Paraclinic:
ecografic
– pseudochist de pancreas
gigant de cca. 10-15 cm, cu peretele gros de 7 mm, cu...



Curs valutar
Euro4,5511
Dolarul american4,2615
Lira Sterlina5,3015
Gramul de aur170,1555
Leul moldovenesc0,2176
Materii referate

Anatomie (61)

Astronomie (61)

Biologie (546)

Chimie (530)

Contabilitate (87)

Design (4)

Diverse (878)

Drept (356)

Ecologie (59)

Economie (520)

Educatie Fizica (2)

Educatie si Invatanmant (2)

Engleza (463)

Filosofie (99)

Fizica (343)

Franceza (25)

Geografie (838)

Germana (40)

Informatica (354)

Istorie (1169)

Italiana (21)

Latina (26)

Literatura (22)

Logica (6)

Management (133)

Marketing (118)

Matematica (114)

Mecanica (13)

Medicina si Farmacie (229)

Muzica (35)

Psihologie (337)

Religie (248)

Romana (2303)

Spaniola (31)

Statistica (17)

Stiinte politice (27)

Turism (64)

Nota explicativa

Informatiile oferite de acuz.net au scop educativ si orientativ pentru cercetare academica. Va recomandam utilizarea acestora doar ca sursa de inspiratie sau ca resurse educationale.